Les garanties de remboursement offertes par les complémentaires santé
Chaque contrat de complémentaire santé propose son lot de garanties. La prise en charge varie selon les termes du contrat signé avec votre assureur, mais quelques grands classiques se retrouvent partout : consultations médicales, médicaments, frais hospitaliers, interventions chirurgicales comme la pose d’une prothèse dentaire ou la réalisation d’un acte d’orthopédie. Plus votre contrat intègre de postes, plus la couverture s’élargit, et le remboursement grimpe.
Pour celles et ceux qui doivent surveiller leurs dépenses, il existe la possibilité d’opter pour une mutuelle pas chere. Ce type de formule cible les besoins minimums : consultations courantes, pharmacie, hospitalisation, sans options superflues.
La majorité des complémentaires santé s’appuie sur un socle réglementaire, qui structure les remboursements selon plusieurs axes :
- La prise en charge de la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) pour les soins courants ;
- Le règlement du forfait journalier hospitalier, sans limite de durée ;
- L’application de la BRSS pour les soins dentaires classiques ;
- Un remboursement de 100 % de la BRSS lors de l’achat de verres optiques.
Il est également possible d’ajouter des services spécifiques, par exemple des actes de prévention tels que les vaccins pour les voyageurs. Ce sur-mesure permet de coller au plus près de ses besoins.
Montant de remboursement : quels sont les procédés de calcul ?
Le niveau de remboursement d’une mutuelle santé dépend du nombre de garanties choisies, et chaque formule s’appuie sur des méthodes de calcul différentes. Pour s’y retrouver, deux valeurs reviennent en permanence dans les explications des assureurs : le Tarif Conventionnel (TC) et la Base de Remboursement (BR).
Trois méthodes sont principalement utilisées par les mutuelles pour déterminer la somme remboursée :
La méthode en pourcentage
Dans ce cas, le remboursement s’exprime en pourcentage de la base de remboursement. Prenons un exemple concret : une consultation facturée 50 €, pour laquelle la BR est de 20 € et la garantie affiche 150 %. Le calcul est simple : (20 € × 150 %) – 1 €, soit 29 €. L’assuré reçoit donc 29 € de la mutuelle, le reste du prix de la consultation est à sa charge.
La méthode forfaitaire
Certains soins, notamment en optique, ne sont plus couverts par un pourcentage mais par un montant fixe. Si un verre optique coûte 100 € et que la mutuelle prévoit un remboursement de 30 € avec une franchise de 1 €, le reste à payer s’élève à 69 € (100 – 30 – 1). La simplicité de cette méthode tient au fait que le calcul ne réserve aucune surprise.
La méthode à frais réels
Ce mode de remboursement est le plus confortable pour l’assuré. La mutuelle prend en charge l’intégralité des dépenses engagées, sous réserve que le contrat le stipule clairement. Aucun calcul à effectuer, la totalité de la facture est couverte.
Choisir sa mutuelle, ce n’est pas seulement comparer des chiffres sur une brochure. Derrière chaque taux, chaque méthode, il y a un impact concret sur le portefeuille le jour où la dépense arrive. Savoir lire entre les lignes, comprendre ces mécanismes, c’est se donner la possibilité d’anticiper, et d’éviter les mauvaises surprises.
